界面新闻记者 | 冯丽君

　　江阴市长护险制度自落地实施至今
，已走过七年探索之路 。

　　2019年，江阴市根据无锡统一部署 ，在江苏省内率先探索长期护理保险（下称“长护险”）制度
，至今已累计向超过1.3万名长期失能人员发放长护险待遇4亿元，实现受益对象家庭照护压力和失能人员经济负担的“双减轻 ”
。

　　得益于就近分配原则 ，江苏省首批长期照护师杨小娇每天能够为4-5位失能人员进行上门照护，每次服务时长为90分钟。

　　界面新闻记者近日实地走访重度失能人员（5级）赵先生家中
，杨小娇正在为他进行日常照护 。据了解，赵先生因患有癫痫等疾病 ，已失能失智多年。2020年
，赵先生开始享受长护险的上门护理服务
。

　　杨小娇向界面新闻介绍，“赵先生是重度失能人员 ，每周上门服务5次。以前主要是由他父亲照顾
，在他父亲离世后，他姐姐承担了较多责任 。虽然不能做到全天照护 ，但每周五次也减轻了亲属的照护负担
。
”

　　据杨小娇描述
，在经过多年的专业照护后，赵先生的身体状况
、个人卫生情况、情绪状态等得到了改善。

　　今年3月 ，中共中央办公厅 、国务院办公厅发布《关于加快建立长期护理保险制度的意见》
，提出用三年时间，基本建立起适应我国基本国情的长期护理保险制度 。江阴的七年探索 ，为长护险制度在全国范围内推行提供了宝贵经验
。

　　何谓长护险“江阴经验”？

　　界面新闻了解到，江阴市所有职工医保和居民医保的参保人员均参加了长护险
，筹资方面，长护险基金由个人缴费、政府补助和医保统筹基金划转三部分组成。

　　参保人员失能持续6个月以上 ，经失能评定和资格认定
，可享受长护险待遇 。服务形式包括医疗机构住院护理
、养老（残）机构护理、社区居家护理三种
。

　　在具体承办方面，江阴长护险采取“社商合作 ”模式 ，由无锡医保部门通过购买服务方式
，统一招投标确定商保机构经办长护险的具体事务。

　　据了解，中国太保寿险无锡分公司连续三轮中标江阴区域长护险项目 ，深度参与从申请受理 、失能评估到待遇发放的全链条服务 。

　　据中国太保寿险无锡分公司总经理严守恒介绍
，在项目运营过程中，太保寿险主要做了三方面的工作：

　　一是创新机构管理 ，对护理机构
、评估机构进行分类管理
，开展服务质控监督评价，综合运用协议完成情况和稽核结果进行协议考核 ，持续提升长护服务质量
。

　　二是全面融入“一站式
”服务体系。“公司主动融入当地‘15分钟医保服务圈’建设 。我们将全域划分为17个镇级网格与24个村级网格，定点医院医保专管员负责业务指导、跟踪与反馈
，镇村窗口收集材料，后台集中审核结算 ，实现帮办代办无缝衔接。”

　　三是实施规范化监管
，确保基金安全
。强化资料审核 、初筛
、评估审核、稽核回访的全方位监管，保证基金运行安全。

　　同时 ，医保部门对经办商保机构开展的长护险工作有着严格考核 。“考核内容包括制度建设 、队伍建设
、经办能力建设、协议管理能力建设和年度量化指标考核等方面
，考核结果与商保机构经办费用计提等相挂钩
。 ”相关负责人对界面新闻表示。

　　“医保和商保是‘双向奔赴’，只有加强协作沟通 ，才能共同推动长护险经办管理水平提档升级 。
”相关负责人表示
。

　　哪些经验可复制？

　　据了解
，2025年江阴市失能等级评估通过率80%以上，待遇享受期还有回访和周期部署确保公平公正。那么 ，在江阴
，如何保证失能等级评定过程的公平公正？

　　界面新闻了解到，失能等级评估业务由商保机构具体经办 ，以协议方式选定符合条件的专业评估机构实施 。

　　“在经办实践中，我们形成了一套行之有效的方法
，即建立‘实地初筛+动态核查’的稽核闭环机制
。”严守恒对界面新闻表示。

　　据他介绍，参保人申请次日核验材料 ，三个工作日内双人上门实地初筛
，多维度核查并全程影像记录，实地初筛率接近100% 。待遇享受人员按高 、中
、低风险分级分类管理 ，高、中风险重点稽核
。严格落实“评估等级调整三级审核审批制度 ”
，并与评估机构建立责任共担机制，确保评估质量。

　　“我们还会对享受待遇人员的失能等级在微信公众号 、社区或定点机构进行公示 ，接受群众的监督 。
”相关负责人称
，同时，医保部门每年统一开展失能等级评估质量专项检查 ，各片区按一定比例随机抽取待遇享受人员开展复评
，抽查人员中评估结果变动情况纳入商保机构年度考核范围。

　　严把“入口关”外，江阴也在严控“出口关 ”
。“我们会做好待遇享受人员分类监管工作 ，加强回访力度，对生存状态、失能状态有变化的参保人员
，会及时停发或调整待遇享受等级。”相关负责人表示 。

　　护理机构也要接受每季度的常态化考核
。“在护理机构的服务监管上，我们主要通过定期分析定点机构的结算数据 ，核查护理情况
，包括护理服务计划与计划执行，对照护理台账与结算数据 ，严查违规收费等情况。
”相关负责人告诉界面新闻
，“对护理员上门服务的介入，主要采取系统上门服务定位 ，护理服务拍照
，服务工单和服务时间的达成流程，常态化地进行实地巡查
、电话回访与满意度的调查和核验等举措 。”

　　自2025年4月起 ，江阴开始执行长护险失能等级评估国家标准
，目前已实现平稳过渡
。相关负责人表示，随着国家长护险制度的推进 ，未来“护理机构提供专业化服务 ”将得到进一步发展。